Antiarrítmicos
Son fármacos que controlan la generación de impulsos eléctricos anormales en el corazón por la descarga de focos ectópicos de excitación, alteración que es registrada con gran detalle por el electrocardiograma.
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Su clasificación es poco
precisa debido a los diferentes mecanismos de acción de
cada fármaco. Por su orden cronológico de aparición, a
los primeros fármacos desarrollados se les clasificó como
grupo I, a los bloqueadores β como grupo II y, como es
lógico, al nuevo grupo como III.
Los antagonistas de los canales del calcio, en especial el verapamilo, fueron asignados al grupo IV. Hay
otro grupo no clasificado por Vaugham-Williams, en el
que se encuentran sotalol, digoxina, adenosina y sulfato de magnesio.
QUINIDINA
Es un medicamento que actúa a nivel del corazón como agente antiarrítmico clase I y, químicamente, es un estereoisómero de la quinina.
Mecanismo de acción.
Reduce la velocidad de transmisión del impulso nervioso por bloqueo de los canales de sodio. También posee actividad anticolinérgica intrínseca y propiedades antimaláricas.
Indicaciones:
1. Dosis de prueba por idiosincrasia: 200 mg, VO.
2. Contracciones prematuras auriculares y ventriculares: 200 a 300 mg, tid o qid.
3. Taquicardia supraventricular paroxística: 400 a 600 mg, VO, cada 2 a 3 h hasta la presencia de efectos tóxicos o arritmias.
4. Aleteo (flutter) auricular o fibrilación: 200 mg, VO, cada 3 a 4 h por cinco a ocho dosis con incremento diario hasta restablecer el ritmo sinusal o la aparición de efectos tóxicos. Dosis máxima: 3 a 4 g/día. Después de la primera dosis, medir el QTc, y si es mayor de 440 ms, suspender el tratamiento y vigilar al paciente para detectar y tratar arritmias ventriculares potencialmente letales.
Efectos adversos y secundarios:
GI: náusea, vómito, dolor abdominal, diarrea, anorexia.
OS: cinchonismo (acúfenos, hipoacusia, cefalea, náusea, mareos, vértigo, alteraciones visuales, aturdimiento). Midriasis. Visión borrosa, alteraciones en la percepción de colores, visión disminuida, ceguera nocturna, fotofobia, alteraciones auditivas,
SNC: cefalea, fiebre, vértigo, aprensión, excitación, confusión, delirio, demencia, depresión.
Hematológicos: anemia hemolítica aguda, hipoprotrombinemia, púrpura trombocitopénica, agranulocitosis, trombocitopenia, leucocitosis.
Piel: exantema (rash), urticaria, enrojecimiento cutáneo con prurito intenso, fotosensibilidad, eccema, psoriasis, pigmentación de la piel.
ME: artralgias, mialgias, lupus eritematoso.
Hepáticos: hepatotoxicidad.
CV: asistolia cardiaca, ectopia ventricular, ritmo idioventricular, taquicardia paradójica, embolismo arterial, hipotensión, extrasístole ventricular, bloqueo completo AV, aleteo (flutter) ventricular y taquicardia ventricular helicoidal (torsades de pointes).
Respiratorio: crisis asmática y paro respiratorio.
Contraindicaciones.
Hipersensibilidad o idiosincrasia a la quinidina y a los derivados de la cinchona manifestadas por trombocitopenia, erupciones o fiebre. Miastenia gravis, intoxicación digitálica, bloqueo cardiaco, bloqueo de rama izquierda del haz de His y otras alteraciones de conducción intraventricular grave con ensanchamiento de QRS, bloqueo completo AV con marcapasos AV nodal o idioventricular, impulsos aberrantes ectópicos y ritmos anormales por mecanismos de escape, antecedentes de taquicardia helicoidal inducida por fármacos y antecedentes de síndrome de QT largo. Uso simultáneo de fármacos que alarguen el intervalo QT (disopiramida, sotalol, amiodarona, bretilio, eritromicina, cisaprida).
Farmacocinética.
La quinidina tiene una biodisponibilidad cercana al 80% después de su administración oral. En el plasma sanguíneo se une con la albúmina una glucoproteína ácida. La vida media de la quinidina oral es de 6-8 horas y se elimina por el citocromo P450 del hígado.
Farmacodinamia.
La quinidina es un medicamento que actúa a nivel del corazón como agente antiarrítmico clase I.
Cuidados de enfermería.
1. Documentar indicaciones, inicio y características de los síntomas.
2. Administrar dosis de prueba:
Adultos: 200 mg, VO o IM; niños: 2 mg/kg. Observar por reacciones de hipersensibilidad o intolerancia.
3. Después de la primera dosis debe medirse el QTc y si es mayor de 440 ms debe suspenderse el tratamiento y vigilar al paciente para detectar y tratar arritmias ventriculares potencialmente letales.
4. Obtener recuentos sanguíneos periódicos, pruebas de función renal y hepáticas; concentraciones de potasio; el efecto de quinidina con potasio y disminuye en hipopotasemia; el riesgo de inducir taquicardia helicoidal aumenta en hipopotasemia.
DISOPIRAMIDA.
Mecanismo de acción.
Agente bloqueante de canales de sodio que posee un efecto estabilizador de membrana, aminoran la corriente de dicho ion, prolonga la duración del potencial de acción.
Indicaciones.
Individualizar dosis e iniciar tratamiento intrahospitalario para valoración y vigilancia constante y ajustar dosis según respuesta.
1. Dosis de impregnación para control rápido de arritmias ventriculares.
2. Taquicardia ventricular resistente intensa.
3. Miocardiopatía o posible descompensación cardiaca:
Adultos: 150 mg c/6 h.
Niños: 6 a 30 mg/kg/día dividido en 4 dosis.
Ajuste de dosis: insuficiencia renal o hepática.
Efectos adversos y secundarios.
SNC: mareos, agitación, depresión, fatiga, debilidad muscular, síncope.
CV: hipotensión, insuficiencia cardiaca, bloqueo cardiaco, edema, arritmias, respiración corta, dolor torácico.
OS: visión borrosa, resequedad de ojos o nariz.
GI: náusea, boca seca, estreñimiento, dolor abdominal, diarrea.
GU: en pacientes con hiperplasia prostática puede causar retención aguda de orina.
Hepáticos: ictericia colestásica.
Metabólicos: aumento de peso.
ME: dolor y debilidad muscular.
Piel: exantema, prurito, dermatosis.
Contraindicaciones.
Choque cardiogeno, bloqueo preexistente de segundo o tercer grado sin marcapasos, prolongación de QT congénito, hipersensibilidad al fármaco. Uso simultáneo de otros antiarrítmicos.
Farmacocinética.
La disopiramida puede presentar una gran variabilidad interindividual, por lo que deben monitorizarse las concentraciones plasmáticas siempre que sea posible, con el fin de facilitar el ajuste de la dosis diaria.
Farmacodinamia.
Es un medicamento que actúa a nivel del corazón como agente antiarrítmico clase I, usado principalmente en el tratamiento de taquicardias ventriculares.
Cuidados de enfermería.
Además de las consideraciones generales para antiarrítmicos:
1. Determinar concentraciones de potasio; la disopiramida no siempre es eficaz en hipopotasemia y su toxicidad en hiperpotasemia. Corregir cualquier deficiencia de potasio antes de iniciar el tratamiento.
2. Obtener ECG antes de administrar el fármaco.
3. No usar presentaciones de liberación prolongada en la dosis inicial.
4. Investigar hipersensibilidad al fármaco; informar si el pulso es <60/min o la PA sistólica <90 mmHg.
5. En hospitalización, efectuar ECG e informar si hay ensanchamiento de QRS, prolongación de QT o bloqueo de primer grado.
LIDOCAÍNA
es administrada por vía intravenosa, la lidocaína es un fármaco antiarrítmico de clase Ib, que bloquea el canal de sodio del miocardio . Se puede usar este fármaco para tratar las arritmias ventriculares, especialmente las isquemias agudas, aunque no es útil para tratar las arritmias
atriales.
Disminuye la despolarización, automatismo y excitabilidad en los ventrículos durante la fase diastólica mediante acción sobre los tejidos, sin involucrar al sistema autónomo.
Indicaciones.
Arritmias ventriculares durante manipulaciones cardiacas (cirugía cardiaca) y por infarto agudo del miocardio (lidocaína no es activa por vía oral).
Adultos en emergencia: 4.3 mg/kg, IM; hasta 300 mg, IV; para pasar en 1 h.
Niños: 20 a 50 μg/kg/min en infusión continua.
Ajuste de dosis: en ICC o gasto cardiaco reducido y pacientes >70 años, administrar dosis habitual de impregnación y reducir dosis de mantenimiento. Reducir dosis en insuficiencia hepática y administración simultánea de fármacos que disminuyen la depuración de lidocaína.
Efectos adversos y secundarios.
SNC: confusión, estupor, temblor, alucinaciones, crisis convulsivas, letargo, somnolencia, parestesias, debilidad. Uso tópico: aprensión, inconciencia, temblores, debilidad, euforia, depresión, convulsiones. Depresión respiratoria a nivel central.
CV: bradicardia, paro cardiaco, hipotensión, arritmias. Uso tópico: hipotensión, depresión de miocardio, arritmias.
GI: con uso tópico, náusea y vómito.
OS: acúfenos, visión borrosa o doble.
Respiratorios: depresión y paro respiratorio.
Piel: uso tópico, reacciones de hipersensibilidad y diaforesis, exantema.
Otros: anafilaxia, crisis asmáticas.
Contraindicaciones.
Hipersensibilidad a los anestésicos locales del grupo amidas; síndromes de Stokes-Adams y Wolf-Parkinson-White; grados importantes de bloqueo sinoauricular, auriculoventricular o bloqueo intraventricular en ausencia de marcapasos artificial.
Farmacocinética.
Como agente antiarrítmico cardíaco, la lidocaína se usa típicamente en situaciones de emergencia para tratar arritmias ventriculares.
Farmacodinamia.
La lidocaína prohíbe la activación de canales nerviosos (canales de sodio) que dependen de corrientes electromagnéticas (voltaje). Las células nerviosas se activan repetidamente para transmitir señales de dolor o estimulación, pero para ello deben polarizarse y repolarizarse.
Cuidados de enfermería.
Además de las consideraciones generales para los antiarrítmicos:
1. Administrar con precaución en hipertermia maligna (los anestésicos locales del grupo amidas se han asociado a hipermetabolismo fulminante de músculo esquelético conocido como crisis hipertérmica maligna). Identificar signos tempranos inexplicables de taquicardia, taquipnea, presión arterial lábil y acidosis metabólica que pueden preceder al aumento de la temperatura. El éxito del tratamiento depende de la identificación oportuna; suspender el fármaco e instituir tratamiento que incluya oxígeno, medidas de apoyo con administración IV de dantroleno.
2. No agregar la lidocaína a transfusiones de sangre.
3. En pacientes >70 años, con insuficiencia cardiaca, hepática o renal o que reciben cimetidina o propranolol, ajustar la dosis.
4. Documentar manifestaciones de cambios mentales bruscos, mareos, alteraciones visuales y temblores, síntomas que pueden preceder a convulsiones.
FENITOÍNA SÓDICA
Fenitoína Inhibe la propagación de la actividad convulsivante en la corteza motora cerebral: estabiliza el umbral promoviendo la difusión de sodio desde las neuronas. También es antiarrítmico, al estabilizar las células del miocardio.
Mecanismo de acción.
La fenitoína actúa bloqueando la actividad cerebral no deseada mediante la reducción de la conductividad eléctrica entre las neuronas, bloqueando los canales de sodio sensibles al voltaje. Como bloqueador de los canales de sodio cardíacos, la fenitoína tiene efectos como agente antiarrítmico.
Indicaciones.
1. Convulsiones tonicoclónicas generalizadas, parciales complejas, parciales simples. Estado epiléptico (fosfofenitoína). Convulsiones no epilépticas (posteriores a traumatismo craneoencefálico, síndrome de Reye). Adultos: dosis de impregnación, 10 a 15 mg/kg, IV lenta, a 50 mg/min.
Dosis oral inicial: 300 mg/día. Incrementar 100 mg/día.
Dosis de mantenimiento: 200 a 600 mg/día.
Niños: dosis de impregnación, 15 a 20 mg/kg, IV lenta, a 50 mg/min.
Dosis de mantenimiento: 4 a 8 mg/kg/día, VO o IV, dividida en dosis c/12 h.
2. Dolor neurálgico (migraña, neuralgia del trigémino, parálisis de Bell). Relajante del músculo esquelético. Adultos: 200 a 600 mg/día, VO, divididos en varias dosis. Ajustar dosis.
3. Control profiláctico de convulsiones durante la neurocirugía. Adultos: 100 a 200 mg, IV, c/4 h durante el perioperatorio y el posoperatorio.
4. Arritmias ventriculares que no responden a lidocaína o procainamida y arritmias inducidas por glucósidos cardiacos.
Adultos: 50 a 100 mg, IV, cada 10 a 15 min; no exceder de15 mg/kg. En infusión, la velocidad no debe exceder de 50 mg/min.
Ajuste de dosis: en adultos >70 años.
Efectos adversos y secundarios.
SNC: nistagmo, ataxia, confusión, cefalea, confusión mental, incoordinación.
CV: periarteritis nodosa, hipotensión.
OS: nistagmo, diplopía, visión borrosa, hiperplasia gingival.
Hepáticos: inducción enzimática del sistema P450. Hepatitis tóxica.
GI: náusea, vómito, estreñimiento.
Hematológicos: trombocitopenia, leucopenia, agranulocitosis, pancitopenia, anemia megaloblástica. Metabólicos: hiperglucemia.
ME: osteomalacia.
Piel: dermatitis exfoliativa, exantema, lupus eritematoso, síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica.
Otros: linfadenopatía, hipertricosis.
Contraindicaciones.
En hipersensibilidad al fármaco, bradicardia sinusal, bloqueo SA de segundo o tercer grado, bloqueo AV, síndrome de AdamsStokes
Farmacocinética.
Administra por vía oral y parenteral.
Farmacodinamia.
Sus efectos sobre los canales de sodio, la fenitoína es ligeramente antiarrítmica, actuando sobre las fibras de Purkinje.
Cuidados de enfermería.
Además de las consideraciones generales para los antiarrítmicos.
1. Se puede diluir en solución salina normal. La dosis IM no se recomienda por su absorción errática y dolorosa.
2. Administrar con precaución en pacientes ancianos, debilitados, con insuficiencia hepática, hipotensión, insuficiencia del miocardio, diabetes o depresión respiratoria.
3. La administración IV rápida puede causar efectos CV graves (hipotensión, arritmias, colapso CV, bloqueo cardiaco y depresión de SNC).
4. La administración oral puede tardar de seis a nueve días para obtener el efecto completo.
5. Determinar niveles sanguíneos para ajustar la dosis según la respuesta clínica.
FLECAINIDA
Se usa para prevenir ciertos tipos de latidos cardíacos irregulares que pueden ser mortales. La flecainida pertenece a una clase de medicamentos llamados antiarrítmicos.
Mecanismo de acción.
Actúa al hacer más lentas las señales eléctricas del corazón para estabilizar el ritmo cardíaco.
Indicaciones.
Taquicardia ventricular y contracciones ventriculares prematuras.
Adultos: 100 mg c/12 h, VO. Ajustar en incrementos de 50 mg dos veces al día, c/4 días, hasta obtener eficacia. Dosis máxima: 300 mg/día.
Ajuste de dosis: en alteraciones de la función renal.
Efectos adversos.
SNC: mareos, cefalea, fatiga, temblor, ansiedad, insomnio, depresión, parestesias, ataxia, vértigo, aturdimiento, astenia, síncope.
CV: empeoramiento o nuevas arritmias, dolor de pecho, edema, insuficiencia cardiaca, paro cardiaco, palpitaciones. Oculares: visión borrosa y otras alteraciones visuales.
GI: náusea, estreñimiento, dolor abdominal, dispepsia, vómito, diarrea, anorexia. Respiratorio: disnea. Otros: fiebre.
Contraindicaciones.
En hipersensibilidad al fármaco, choque cardiogeno, bloqueo de segundo y tercer grados preexistente, bloqueo de rama derecha del haz de Hisasociado a hemibloqueo izquierdo en ausencia de marcapasos artificial. En cualquier tipo de arritmia con cardiopatía isquémica por riesgo de mortalidad súbita (14%).
Farmacocinética.
Después de la administración de una dosis oral de flecainida, el fármaco se absorbe casi en su totalidad, siendo la biodisponibilidad del 95% aproximadamente. Los niveles plasmáticos máximos se alcanzan a las 2-3 horas de la administración.
Farmacodinamia.
actúa como estabilizador de membrana, interfiriendo en la corriente rápida de entrada de Na durante la despolarización de la célula miocárdica, sin afectar la duración del potencial de acción.
Cuidados de enfermería.
Además de las consideraciones generales para los antiarrítmicos:
1. En alteraciones de función renal, dosis en intervalos >4 días y vigilar efectos de toxicidad.
2. En el cambio de otro antiarrítmico a flecainida, dejar 2 a 4 T½ antes de iniciar con flecainida.
3. Determinar pH urinario. Orina alcalina ↓ excreción renal, y orina ácida excreción de flecainida.
4. Administrar con precaución en insuficiencia cardiaca, miocardiopatía, insuficiencia renal o hepática grave, intervalo QT prolongado, síndrome del seno enfermo, discrasias sanguíneas.
PROPAFENONA.
es un agente antiarrítmico clase 1C, utilizada para el tratamiento de fibrilación auricular o arritmias ventriculares.
Mecanismo de acción.
Actúa en los canales de sodio de las células del miocardio, 2 provocando una disminución en excitabilidad de las células.
Indicaciones.
En arritmias supraventriculares y ventriculares. Supresión de arritmias ventriculares con riesgo de muerte.
Adultos: dosis inicial de 150 mg c/8 h, VO. Después de tres a cuatro días la dosis puede incrementarse a 225 mg c/8 h.
En caso necesario aumentar a 300 mg c/8 h. Dosis máxima: 900 mg/día.
Efectos adversos y secundarios.
SNC: ansiedad, ataxia, somnolencia, mareos, fatiga, cefalea, insomnio, temblor, síncope.
CV: fibrilación auricular, bradicardia, bloqueo de rama, dolor precordial, edema, bloqueo de primer grado AV , hipotensión, aumento de la duración de QRS, retraso en la conducción intraventricular, palpitaciones, insuficiencia cardiaca, efectos proarrítmicos (taquicardia y fibrilación ventricular, contracciones ventriculares prematuras). Bloqueo AV completo cuando existe alteración previa de estas estructuras.
Oculares: visión borrosa
GI: dolor o cólicos abdominales, estreñimiento, diarrea, dispepsia, anorexia, flatulencia, náusea, vómito, boca seca.
ME: dolor articular.
Respiratorio: disnea.
Piel: diaforesis, exantema.
Contraindicaciones.
Hipersensibilidad al fármaco, insuficiencia cardiaca intensa o no controlada, choque cardiógeno, alteraciones del impulso de conducción SA, AV o intraventricular en ausencia de marcapasos artificial, bradicardia, hipotensión marcada, problemas de broncoespasmo y desequilibrio de electrólitos.
Farmacocinética.
Vía (Oral): Su biodisponibilidad viene determinada genéticamente y por la dosis, sufre metabolismo hepático de primer paso (saturable), siendo del 5% (con 150 mg) y del 15% (con 300 mg). Es absorbido ampliamente, obteniéndose las concentraciones plasmáticas máximas a las 3 h.
Farmacodinamia.
Antiarrítmico de clase Ic, activo por vía oral utilizado para la supresión de las arritmias ventriculares potencialmente mortales.
Cuidados de enfermería.
Además de las consideraciones generales para los antiarrítmicos:
1. Es recomendable iniciar el tratamiento en el hospital.
2. No se ha establecido seguridad y eficacia de dosis >900 mg.
3. Aumentar la dosis en forma gradual en ancianos y en daño al miocardio previo.
4. Considerar estudios hematológicos para anemia, agranulocitosis, leucopenia, trombocitopenia o tiempos de protrombina y aumento en el tiempo de coagulación.
5. Administrar con precaución en insuficiencia renal, hepática o cardiaca y en la administración simultánea de otros depresores cardiacos.
ATENOLOL.
Es un fármaco del grupo de los beta bloqueantes, una clase de fármacos usados primariamente en enfermedades cardiovasculares.
Mecanismo de acción.
Cardio selectivo que
actúa sobre receptores ß 1 del corazón.
Indicaciones.
1. Hipertensión:
Adultos: 50 mg/día, VO, en dosis única;
aumentar a 100 mg/día después de siete a 14 días.
2. Arritmias cardiacas:
Adultos, 2.5 mg, IV, en un periodo de
2.5 min (1 mg/min). Repetir a intervalos de 5 min hasta obtener la respuesta
deseada y una dosis máxima de 10 mg. En infusión IV, 0.15 mg/kg en un periodo
de 20 min. En caso necesario repetir inyección o infusión cada 12 h.
Ajuste de dosis.
• Insuficiencia renal intensa: reducir
50% la dosis.
• Administración intrahospitalaria por
el riesgo de hipotensión importante.
Efectos adversos y secundarios.
SNC: fatiga, letargo, vértigo,
somnolencia, mareos.
CV: bradicardia, hipotensión,
insuficiencia cardiaca, claudicación intermitente.
Respiratorio: disnea.
GI: náusea y diarrea.
GU: aumento de BUN y creatinina.
Hepáticos: aumento de transaminasas y
fosfatasa alcalina.
Metabólicos: hiperpotasemia,
hiperglucemia, hipoglucemia.
Respiratorios: disnea y
broncoespasmo.
Piel: exantema.
Otros: fiebre, dolor en piernas.
Contraindicaciones.
Hipersensibilidad al fármaco o a otro
beta bloqueador, bradicardia sinusal, en broncoespasmo, shock cardiogénico o
falla cardiaca cuando se usa como antihipertensivo o en angina.
Farmacocinética.
Aproximadamente el 50% de una dosis oral de atenolol se absorbe por el tracto gastrointestinal, siendo el resto eliminado sin alterar por las heces. Entre el 6 y el 16% del atenolol se une a las proteínas plasmáticas. Las máximas concentraciones plasmáticas se alcanzan entre las 2 a 4 horas.
Farmacodinamia.
Es un agente beta-bloqueante con efectos predominantes sobre los receptores beta-1. No posee propiedades estabilizantes de la membrana ni actividad intrínseca simpatomimética (agonista parcial).
Cuidados de
enfermería.
1. Pacientes con diabetes mellitus ya
que oculta los síntomas precedentes a una hipoglucemia aguda.
2. También enmascara algunos signos
como taquicardia presente en el hipertiroidismo.
3. En riesgo de falla cardiaca,
broncoespasmo y enfermedades vasculares periféricas.
Es el nombre genérico de un medicamento que actúa como bloqueador de los receptores β1
Mecanismo de acción.
Bloqueante de receptores ß 1 -adrenérgicos altamente selectivo, potente, sin actividad simpaticomimética intrínseca y sin efecto estabilizador de membrana.
Indicaciones.
• Hipertensión arterial y angina de pecho crónica estable: inicial: 5 mg/día. Si es necesario, aumentar a 10 mg/día. Máx.: 20 mg/día. I.H. severa e I.R. terminal (Clcr <20 ml/min) máx.: 10 mg/día.
• Insuficiencia cardiaca crónica estable, con función ventricular sistólica izda. reducida junto con inhibidores de la ECA y diuréticos, y con glucósidos car-diacos: inicialmente 1.25 mg/día, ir aumentando gradualmente (2.5 mg, 3.75 mg, 5 mg, 7.5 mg, 10 mg) cada sem, según tolerancia y vigilar signos vitales y síntomas de empeoramiento de insuf. cardiaca. Máx.: 10 mg/día.
Efectos adversos.
CV: bradicardia, empeoramiento de la insuf. cardiaca.
SNC: mareos, cefalea.
GI: náusea, vómito, diarrea, estreñimiento.
Otros: sensación de frío o entumecimiento en las extremidades, hipotensión; astenia, fatiga.
Contraindicaciones.
Insuficiencia cardiaca aguda o durante los episodios de descompensación de la insuficiencia cardiaca que requieran de tratamiento inotrópico intravenoso.
Farmacocinética.
Después de su administración por vía oral las máximas concentraciones plasmáticas se obtienen a las 2-4 horas. Las concentraciones en plasma son proporcionales a las dosis dentro de un rango de 5 a 20 mg. La biodisponibilidad absoluta es del 80%. Los alimentos no afectan la biodisponibilidad del bisoprolol.
Farmacodinamia.
Bloqueador de los receptores β 1 cardioselectivos.
Cuidados de enfermería.
1. Los alimentos no afectan su biodisponibilidad.
2. Bisoprolol no se dializa por lo que no requiere ajuste de dosis durante la hemodiálisis.
3. En adultos mayores no se requiere ajuste de dosis.
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